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Lp(a)检测方法标准化帮助准确评估ASCVD残留风险

2017-07-29 19:10栏目:商业

 
 
Lp(a)检测方法标准化帮助准确评估ASCVD残留风险  
 

■薛坤

日前,在西安举办的“2017中国医师协会检验医师年会”上,首都医科大学附属北京安贞医院/北京市心肺血管疾病研究所王绿娅教授就血脂管理在ASCVD中的应用及治疗新进展进行了深入分享与探讨,并阐释了新兴危险因素脂蛋白(a)(Lp[a])的临床应用价值。王绿娅指出:“血脂检测是ASCVD风险评估的关键。在血脂七项检测中,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高可提升ASCVD发生风险;但其它心血管疾病残留风险也不容忽视,即使LDL-C达标,血压和血糖控制良好,但心血管疾病的发病和风险事件依然存在。即使多种危险因素在同时治疗,残留风险也不能消除。其中Lp(a)是ASCVD显著的、独立的残留风险因素,对于提高ASCVD风险评估准确率、改善患者诊疗具有重要意义。”

Lp(a)是预测

ASCVD残留风险的显著因素

Lp(a)最早于1963年由挪威遗传学家Kare Berg在人血浆中发现,其蛋白颗粒的结构类似于低密度脂蛋白(LDL),但含有独特的载脂蛋白(a)。目前对于Lp(a)生理作用的研究尚缺乏充足证据,但其致病机制已被广泛认可,即促炎、促动脉硬化作用和促血栓抗纤维溶解。

JUPITER研究是一项探讨强效他汀治疗降心血管事件的随机对照临床试验,共纳入17802人。该研究的后续分析发现,接受他汀治疗前基线Lp(a)水平高的个体,与具有正常Lp(a)水平的个体相比,心血管疾病风险升高。Lp(a)是残留风险的重要决定因素,在识别无症状个体CVD风险上有潜在用途。

LIPID研究是一项探讨他汀治疗冠心病的随访随机对照试验,其延长研究评估了7863例患者的基线血浆Lp(a)水平。研究同样发现,基线Lp(a)与未来心血管事件有关,当Lp(a)水平处于Lp(a)最高四分位的上限(即>50mg/dL)时,发生后续事件的风险高,因此提出将Lp(a)>50mg/dL作为强大临界值。值得注意的是,不同人种的Lp(a)临界值可能不同,有研究提示我国人群Lp(a)切分值低于高加索人种,可能是20mg/dL。

流行病学也支持将Lp(a)作为重新评估风险的指标,一项对826名患者进行的15年前瞻性随访研究发现:被Framingham 危险评分模型和Reynolds 危险评分归为中等危险的患者中,根据Lp(a)水平,约39%中危险组应进行重新分层。

此外,Lp(a)升高是急性脑梗复发事件的危险因素。柏林C&S研究对250名急性缺血性脑卒中患者进行了12个月随访并测定Lp(a)水平。在157名Lp(a)水平正常的患者中,有11名(7%)在中位时间161天发生心脑血管事件,而在93名Lp(a)水平升高的患者中,15名(16%)在48天的中位时间发生事件。研究表明,Lp(a)水平升高的患者复发事件风险显著升高。研究还提示血清Lp(a)升高与脑卒中发病呈正相关,是卒中事件复发的独立危险因素。因此,Lp(a)升高被认为是一个明确的危险因素,可为临床诊断和鉴别诊断提供有力的依据。

2016年《柳叶刀》(Lancet)上发表的一项前瞻性队列研究发现,Lp(a)是家族性高胆固醇血症(FH)的独立危险因素。FH患者中有1/4的患者Lp(a)水平升高,如果Lp(a)水平大于50mg/dL要高度怀疑是否是FH。研究建议所有临床诊断明确的FH患者均应检测Lp(a),以识别心梗风险。现有数据提示我国FH患者中Lp(a)升高的比例高于国外,且Lp(a)升高与FH患者冠心病严重程度相关。

王绿娅指出:“众多研究均表明了Lp(a)在预测ASCVD残留风险中的重要作用。为了给临床提供治疗的策略,已有很多心血管相关指南推荐将Lp(a)作为筛查指标。”欧洲动脉粥样硬化协会(EAS)推荐以下人群应该至少接受一次Lp(a)检测:有心脏病和中风历史者; FH患者;有心血管疾病及Lp(a)升高家族史者;有反复心脏病史,长期服用他汀者等。此外,随着Lp(a)检测临床应用的正规化,EAS在2012年发布的《Lp(a)筛查管理临床手册》帮助医生正确应用和管理Lp(a)。

Lp(a)检测方法标准化

改善心血管疾病风险评估

受个体遗传基因的影响,Lp(a)呈现相对分子量大小不均一的多态性。Lp(a)早期采用的方法是检测每单位体积的质量(即mg/dL),用这种质量结果评估患者心血管疾病风险可能导致错误分层。美国一项调查也证实了这点,在易患冠心病的高危人群中仅有37%的人Lp(a)水平增高,而在低危人群中也有14%的人Lp(a)水平增高。因此,质量检测会造成检测值偏差,影响风险评估,该方法不能为临床医生提供评估个体心血管疾病风险的正确值。